 | 对许多疑难心脏病，利用中西医各自优势，有机结合，取得了较单纯中医或西医更好的疗效。长期承担国家攻关项目，研制出新药一项，正在研制两项（其中一项已完成Ⅲ期临床试验），获省部级二、三等奖多项，获河南省优秀新技术、新产品二等奖一项。国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科 咨询电话:0371-66231732 | |
专家团队
高血压最新进展
高血压最新进展
河南中医学院一附院副院长、心内科主任、教授 朱明军
近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。尤其是近年来美国、WHO/ISH及中国3个高血压指南问世标志着对其防治的高度共识。
一、高血压降压目标
降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3～10年，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些病人得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。
什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验已圆满结束，其结果告诉我们，通过积极的降压治疗可以使血压降到我们所需要的目标水平，当经过降压治疗DBP从开始的平均105mmHg降到平均82.6mmHg左右时，可使心血管危险性随之降低30%，DBP进一步降低收益则并不增加，与此同时，当SBP从平均170mmHg降到平均138.5mmHg左右时，心血管危险性降低22%，SBP进一步降低收益也不再增加，因此，血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。
成人中的血压分类
类型 血压（mmHg）
理想 ＜120/80
正常 ＜130/85
正常高值 SBP 130～139 DBP 85～89
高血压
1期 SBP 140～159 DBP 90～99
2期 SBP 160～179 DBP 100～109
3期 SBP ≥180 DBP ≥110
注：血压分类适用于年龄≥18岁、没有服用降压药和没有急性病的个人。当SBP和DBP落在不同类型中时，应采用较高的类型作为病人的血压分类。
摘自：The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure．Arch Intern Med 1997；157：2413-46．
生活方式调整来预防或治疗高血压（JNCVI）
调整 评价
维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg
参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg
（每天30-45min，一周内大多数天）
进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg
减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量
将盐摄入量限制在每天最多2.4g or 6g Nacl 可使BP下降3.7～4.8/0.9～2.5mmHg
维持食物钾的充分摄入（90mmol/day）
维持食物钙和镁的充分摄入
将酒精摄入量限制在≤30ml
戒烟
二、高血压病人的药物治疗
（一）抗高血压药物评价
1.利尿剂：欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。JNCVI和WHO－ISH指南指出，小剂量利尿剂可用于治疗并发高血压的糖尿病患者以及预防骨质疏松。JNCVI还指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选两另外一种药物，而血压并为降至理想水平，一般家用利尿剂作为二线药物。
ALLHAT研究结果表明与利尿剂相比，CCB引起了SBP升高１ｍｍＨｇ，发生心衰的危险增高３８％以及因其住院的危险增加３５％；与利尿剂相比，ACEI引起了SBP升高２ ｍｍＨｇ，卒中的危险增高１５％，心衰危险增高１９％。并指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物。
特别是新利尿剂的广泛应用（如吲达帕胺）。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，并可经胆汁排出，尤适用于肾衰病人，应作为优选药物。它可以迅速有力地逆转LVH，不干扰脂质代谢，甚至在糖尿病患者中也不影响糖代谢，且可减轻糖尿病性微蛋白尿排泄率，有可靠的肾脏保护作用，对血钾、血尿酸无影响，为一长效理想降压药。
2.β-阻滞剂：第 1代如普萘洛尔、替莫洛尔，为非选择性，且无附加特性；第 2代如美托洛尔、阿替洛尔，为有选择性无附加特性；第 3代如卡维洛尔、布新洛尔、拉比他洛；为非选择性且具有血管舒张附加特性。这类药对高血压病合主动脉夹层瘤者为首选。
现认为β阻滞剂特别适用于：（1）对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；（2）高动力性高血压；（3）伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。
利尿剂和β－B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物。
大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSI Ⅰ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。
3.钙拮抗剂(CCB)：主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。CCB一般在降低血压的同时，并不降低重要器官如：心、脑、肾的血流量，并可逆转高血压患者的心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；高血压患者合并心肌梗死后长期应用维拉帕米，可防止心肌再梗死和降低死亡率。
中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。
中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳；东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst—China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视。另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小。由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一。
1995年，美国专家Furberg等根据病例对照和荟萃分析的结果，认为钙拮抗剂会增加心肌梗死，并增加肿瘤和消化道出血的发生。这一观点引起了医生对钙拮抗剂安全性的争论和患者对钙拮抗剂使用的疑虑。而ALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。
常用药有含巯基的卡托普利 ,含磷酸基的福辛普利、群多普利 ,含羧基的苯那普利、依那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等。这些药物的常见不良反应：(1 )通过抑制血管紧张素转换酶抑制剂的共同机制，引起咳嗽、血管神经性水肿及低血压等； (2 )过敏反应 ,如皮疹、口腔溃疡等。
但是最近的ALLHAT研究结果表明ACEI（赖诺普利 10mg~40mg/day）在治疗CHF、联合CVD 、Stroke方面不如利尿剂。由于赖诺普利组对血压的控制差于氯噻酮（可降2-4mmHg），尤其在黑人亚组，其对部分预后终点的减少程度不如氯噻酮。
胡大一教授认为应充分肯定并重视ACEI对糖尿病、肾脏、心血管的保护作用，因为试验设计的原因，随机入赖诺普利组的患者不允许联合使用利尿剂可能是该组血压控制不满意的原因之一。此外，ACEI对老年人或黑人的降压效果不如对年青或白人患者好。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂分为三类：(1 )二苯四咪唑类，以氯沙坦为代表，其他如依贝沙坦等；(2 )非二苯四咪唑类 ,以Eprosartan为代表；(3 )非杂环类 ,以缬沙坦为代表。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。迄今为止，美国FDA批准上市的AⅡ受体拮抗剂共有6个：氯沙坦、、缬沙坦、依贝沙坦、Candesartan、Cilexetiltelmisartan、Eprosartan。
最近已有研究显示，氯沙坦在降低卒中危险方面比阿替洛尔更有效（31）
6.α-阻滞剂：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。ALLHAT试验2000年提前终止了多沙唑嗪组，因为该组的心血管事件，主要是CHF较其他治疗组多，其对终点的效果不可能优于对比的传统抗高血压药物利尿剂，这是基于疗效而非安全性的原因。至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率，由于在降低心血管疾病危险方面不如其他药物有效，因此被作为二线或三线药物治疗（Ｍajor outcomes in high-risk hypertension patients randomized to angiotensin-converting-enzyme inhibitors or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）．JAMA 2002；288：2981－97）
使用降压药的适应证、禁忌证和副作用
药和类型 适应证 禁忌证 副作用
利尿剂 CHF、高龄、SHP 痛风 低血钾、高尿酸血症、糖耐量异常
高血钙（噻嗪类）、高血脂、低钠血症、阳痿（噻嗪类）
β-阻滞剂 心绞痛、CHF、既往AMI， 哮喘、COPD、 支气管痉挛、心动过缓、CHF、
快速型心律失常、偏头痛 心脏传导阻滞 外周循环障碍、失眠、疲乏、
运动耐量下降、高甘油三脂血症
ACEI CHF、左心室功能障碍、 妊娠、高血钾 咳嗽、血管水肿、高血钾、皮疹
既往AMI、糖尿病或 双侧肾动脉狭窄 味觉消失、白细胞减少
其他肾病或蛋白尿
ARB ACEI相关性咳嗽、糖尿病 同上 血管水肿（罕见）、高血钾
或其他肾病或蛋白尿、CHF
CCB 高龄、SHP、Cs诱发的高血压 心脏传导阻滞 头痛、潮热、牙龈增生、水肿、
（维拉帕米、地尔硫卓） 短效CCB可能加重冠脉缺血
α-阻滞剂 前列腺肥厚 体位性低血压 头痛、眩晕、疲乏、无力、体位性低血压
（二）初始药物治疗和药物联合应用
1.初始药物治疗：原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物仍然适合于无并发症高血压的初始治疗，并能显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。特别要指出的是ACEI和ARB适合于有糖尿病、肾病或CHF病人的初始治疗（Lewis EJ，Hunsicker LG，Bain RP，Rhode RD．The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy．N Engl J Med 1993；329：1456-62；Hostetter TH．Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes．N Engl J Med 2001；345：910-2）大型的临床试验如STOP-2、CAPPP、UKPDS和今年2月份的ACEI和利尿剂治疗老年期高血压的（ANBP2）试验结果都表明ACEI药物作为初始药物治疗老年期高血压特别是男性患者（男性的心血管危险因素高于女性）的效果优于利尿剂，虽然两者在降低血压的水平方面很接近（二组病人血压均下降26/12mmHg）（Lidon MH，Wing MB，etal．A Comparison of outcomes with Angiotension-Convering-Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly．Ｎ J Med 2003；348：583-592）
2.长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。如短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。（Furberg CD，Psaty BM．Should calcium antagonists be first-line agents in the treatment of cardiovascular disease？The public health perspective Cardiovasc Drugs Ther 1996；10：463-6）
3.小剂量联合用药：药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。另外要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少。（Neutel JM，Smith DHG，Weber MA．Low-dose combination therapy vs high dose monotherapy in the management of hypertension．J Clin Hypertens 1999；1：79-86）大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、β-B的疗效，联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压（Prisant LM，Weir MR，Papademetriou V，etal．Low-dose drug combination therapy: an alternative first-line approach to hypertension treatment．Am Heart J 1995；130：359-66）
4.以利尿剂和CCB为基础的联合用药
（1）以利尿剂为基础的联合用药：
A：利尿剂＋ACEI或ARB: 利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS),可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外,ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾,镁等不良反应.
B：利尿剂与β受体阻滞剂和/或α受体阻滞剂合用：利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被β受体阻滞剂抵消，而β受体阻滞剂和/或α受体阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。利尿剂与α受体阻滞剂合用，可增强降压作用，利尿剂可消除α受体阻滞剂，如派唑嗪引起的钠水潴留。α受体阻滞剂可逆转利尿剂对血脂的不利影响。但开始使用α受体阻滞剂前最好停用利尿剂两天，开始两药勿同时合用，以避免由于利尿剂所致的低血容量，而加重出现α受体阻滞剂的体位性低血压副作用。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β受体阻滞剂的缩血管作用抵消,而使α受体阻滞剂的扩血管作用更强。 但应该注意的是利尿剂和β受体阻滞剂均可干扰糖和脂肪代谢，导致血糖、血脂升高。
C：利尿剂与CCB合用，可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除。
（2）以CCB为基础的联合用药：
A：CCB加ACEI： 两者通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用,尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿的副作用。此外，在血管壁局部保护及心肾保护方面，已证实两种药物在抗增殖减少尿白蛋白等方面有协同作用。
B：CCB加α受体阻滞剂两者对外周血管扩张有叠加作用，注意首剂低血压反应。
C：双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于不同的环节而发生协同作用。
D：双氢吡啶类与β受体阻滞剂合用:β受体阻滞剂的缩血管作用,降低心输出量及心率的作用被前者扩管的作用相抵。从而使心率保持正常。两者合用可增加降压效果，减少各自的副作用。β受体阻滞剂能消除钙拮抗剂引起的心率加快、心输出量增加的副作用；钙拮抗剂可消除β受体阻滞剂轻度增加外周阻力的作用。
另外β受体阻滞剂与血管扩张剂合用，β受体阻滞剂可减弱血管扩张剂导致的心动过速，两者合用可减弱各自的副作用。
（三）有关对ALLHAT试验结果的争议
美国高血压学会前主席Weber教授指出1、由于研究方案规定，在需要增加药物才能降低血压时，不能继续使用研究药物，赖诺普利可能被“置于不利地位”。2、β受体阻滞剂是最常加用的药物，该药“明显有助于”氯噻酮，并对氨氯地平“有用”。“增加一种β受体阻滞剂，对赖诺普利组明显不如对小剂量利尿剂或钙拮抗剂那样有帮助”。这种情况可能使血压下降方面存在具有临床意义的缺陷。3、ACEI与β受体阻滞剂的重叠神经激素作用，以及血压下降方面的缺陷，可能也解释了为何在预防高危黑人卒中方面，利尿剂的疗效大于ACEI，而在非黑人病人中，两种药物治疗者的卒中事件发生率完全相同。4、心力衰竭的数据是有争议的。利尿剂可能掩盖了心力衰竭的临床表现，使心力衰竭更难以被发现，因此不能与其他治疗进行有效比较。
胡大一教授认为对于在氨氯地平与赖诺普利治疗组诊断的心力衰竭多于氯噻酮的结果的解释应当慎重。1、ALLHAT中无安慰剂对照；2、诊断心力衰竭缺乏特异性的症状和体征；3、利尿剂对水钠的排出，可能延迟或掩盖一些心力衰竭的诊断；4、钙拮抗剂的常见副作用是水肿，并且在PRAISE试验中，氨氯地平对总死亡率无不良影响，而"肺水肿"比安慰剂组增多；5、所有三个非利尿剂组，包括ACEI组，诊断的充血性心力衰竭均多于氯噻酮；6、心力衰竭不是ALLHAT预先设计的预后终点，仅为一个次要预后终点的部分。因此，没有证据说明钙通道阻断剂、ACEI或α阻断剂增加了高血压患者心力衰竭的危险。
河南中医学院一附院副院长、心内科主任、教授 朱明军
近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。尤其是近年来美国、WHO/ISH及中国3个高血压指南问世标志着对其防治的高度共识。
一、高血压降压目标
降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3～10年，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些病人得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。
什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验已圆满结束，其结果告诉我们，通过积极的降压治疗可以使血压降到我们所需要的目标水平，当经过降压治疗DBP从开始的平均105mmHg降到平均82.6mmHg左右时，可使心血管危险性随之降低30%，DBP进一步降低收益则并不增加，与此同时，当SBP从平均170mmHg降到平均138.5mmHg左右时，心血管危险性降低22%，SBP进一步降低收益也不再增加，因此，血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。
成人中的血压分类
类型 血压（mmHg）
理想 ＜120/80
正常 ＜130/85
正常高值 SBP 130～139 DBP 85～89
高血压
1期 SBP 140～159 DBP 90～99
2期 SBP 160～179 DBP 100～109
3期 SBP ≥180 DBP ≥110
注：血压分类适用于年龄≥18岁、没有服用降压药和没有急性病的个人。当SBP和DBP落在不同类型中时，应采用较高的类型作为病人的血压分类。
摘自：The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure．Arch Intern Med 1997；157：2413-46．
生活方式调整来预防或治疗高血压（JNCVI）
调整 评价
维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg
参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg
（每天30-45min，一周内大多数天）
进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg
减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量
将盐摄入量限制在每天最多2.4g or 6g Nacl 可使BP下降3.7～4.8/0.9～2.5mmHg
维持食物钾的充分摄入（90mmol/day）
维持食物钙和镁的充分摄入
将酒精摄入量限制在≤30ml
戒烟
二、高血压病人的药物治疗
（一）抗高血压药物评价
1.利尿剂：欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。JNCVI和WHO－ISH指南指出，小剂量利尿剂可用于治疗并发高血压的糖尿病患者以及预防骨质疏松。JNCVI还指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选两另外一种药物，而血压并为降至理想水平，一般家用利尿剂作为二线药物。
ALLHAT研究结果表明与利尿剂相比，CCB引起了SBP升高１ｍｍＨｇ，发生心衰的危险增高３８％以及因其住院的危险增加３５％；与利尿剂相比，ACEI引起了SBP升高２ ｍｍＨｇ，卒中的危险增高１５％，心衰危险增高１９％。并指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物。
特别是新利尿剂的广泛应用（如吲达帕胺）。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，并可经胆汁排出，尤适用于肾衰病人，应作为优选药物。它可以迅速有力地逆转LVH，不干扰脂质代谢，甚至在糖尿病患者中也不影响糖代谢，且可减轻糖尿病性微蛋白尿排泄率，有可靠的肾脏保护作用，对血钾、血尿酸无影响，为一长效理想降压药。
2.β-阻滞剂：第 1代如普萘洛尔、替莫洛尔，为非选择性，且无附加特性；第 2代如美托洛尔、阿替洛尔，为有选择性无附加特性；第 3代如卡维洛尔、布新洛尔、拉比他洛；为非选择性且具有血管舒张附加特性。这类药对高血压病合主动脉夹层瘤者为首选。
现认为β阻滞剂特别适用于：（1）对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；（2）高动力性高血压；（3）伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。
利尿剂和β－B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物。
大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSI Ⅰ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。
3.钙拮抗剂(CCB)：主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。CCB一般在降低血压的同时，并不降低重要器官如：心、脑、肾的血流量，并可逆转高血压患者的心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；高血压患者合并心肌梗死后长期应用维拉帕米，可防止心肌再梗死和降低死亡率。
中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。
中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳；东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst—China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视。另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小。由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一。
1995年，美国专家Furberg等根据病例对照和荟萃分析的结果，认为钙拮抗剂会增加心肌梗死，并增加肿瘤和消化道出血的发生。这一观点引起了医生对钙拮抗剂安全性的争论和患者对钙拮抗剂使用的疑虑。而ALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。
常用药有含巯基的卡托普利 ,含磷酸基的福辛普利、群多普利 ,含羧基的苯那普利、依那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等。这些药物的常见不良反应：(1 )通过抑制血管紧张素转换酶抑制剂的共同机制，引起咳嗽、血管神经性水肿及低血压等； (2 )过敏反应 ,如皮疹、口腔溃疡等。
但是最近的ALLHAT研究结果表明ACEI（赖诺普利 10mg~40mg/day）在治疗CHF、联合CVD 、Stroke方面不如利尿剂。由于赖诺普利组对血压的控制差于氯噻酮（可降2-4mmHg），尤其在黑人亚组，其对部分预后终点的减少程度不如氯噻酮。
胡大一教授认为应充分肯定并重视ACEI对糖尿病、肾脏、心血管的保护作用，因为试验设计的原因，随机入赖诺普利组的患者不允许联合使用利尿剂可能是该组血压控制不满意的原因之一。此外，ACEI对老年人或黑人的降压效果不如对年青或白人患者好。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂分为三类：(1 )二苯四咪唑类，以氯沙坦为代表，其他如依贝沙坦等；(2 )非二苯四咪唑类 ,以Eprosartan为代表；(3 )非杂环类 ,以缬沙坦为代表。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。迄今为止，美国FDA批准上市的AⅡ受体拮抗剂共有6个：氯沙坦、、缬沙坦、依贝沙坦、Candesartan、Cilexetiltelmisartan、Eprosartan。
最近已有研究显示，氯沙坦在降低卒中危险方面比阿替洛尔更有效（31）
6.α-阻滞剂：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。ALLHAT试验2000年提前终止了多沙唑嗪组，因为该组的心血管事件，主要是CHF较其他治疗组多，其对终点的效果不可能优于对比的传统抗高血压药物利尿剂，这是基于疗效而非安全性的原因。至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率，由于在降低心血管疾病危险方面不如其他药物有效，因此被作为二线或三线药物治疗（Ｍajor outcomes in high-risk hypertension patients randomized to angiotensin-converting-enzyme inhibitors or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）．JAMA 2002；288：2981－97）
使用降压药的适应证、禁忌证和副作用
药和类型 适应证 禁忌证 副作用
利尿剂 CHF、高龄、SHP 痛风 低血钾、高尿酸血症、糖耐量异常
高血钙（噻嗪类）、高血脂、低钠血症、阳痿（噻嗪类）
β-阻滞剂 心绞痛、CHF、既往AMI， 哮喘、COPD、 支气管痉挛、心动过缓、CHF、
快速型心律失常、偏头痛 心脏传导阻滞 外周循环障碍、失眠、疲乏、
运动耐量下降、高甘油三脂血症
ACEI CHF、左心室功能障碍、 妊娠、高血钾 咳嗽、血管水肿、高血钾、皮疹
既往AMI、糖尿病或 双侧肾动脉狭窄 味觉消失、白细胞减少
其他肾病或蛋白尿
ARB ACEI相关性咳嗽、糖尿病 同上 血管水肿（罕见）、高血钾
或其他肾病或蛋白尿、CHF
CCB 高龄、SHP、Cs诱发的高血压 心脏传导阻滞 头痛、潮热、牙龈增生、水肿、
（维拉帕米、地尔硫卓） 短效CCB可能加重冠脉缺血
α-阻滞剂 前列腺肥厚 体位性低血压 头痛、眩晕、疲乏、无力、体位性低血压
（二）初始药物治疗和药物联合应用
1.初始药物治疗：原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物仍然适合于无并发症高血压的初始治疗，并能显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。特别要指出的是ACEI和ARB适合于有糖尿病、肾病或CHF病人的初始治疗（Lewis EJ，Hunsicker LG，Bain RP，Rhode RD．The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy．N Engl J Med 1993；329：1456-62；Hostetter TH．Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes．N Engl J Med 2001；345：910-2）大型的临床试验如STOP-2、CAPPP、UKPDS和今年2月份的ACEI和利尿剂治疗老年期高血压的（ANBP2）试验结果都表明ACEI药物作为初始药物治疗老年期高血压特别是男性患者（男性的心血管危险因素高于女性）的效果优于利尿剂，虽然两者在降低血压的水平方面很接近（二组病人血压均下降26/12mmHg）（Lidon MH，Wing MB，etal．A Comparison of outcomes with Angiotension-Convering-Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly．Ｎ J Med 2003；348：583-592）
2.长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。如短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。（Furberg CD，Psaty BM．Should calcium antagonists be first-line agents in the treatment of cardiovascular disease？The public health perspective Cardiovasc Drugs Ther 1996；10：463-6）
3.小剂量联合用药：药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。另外要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少。（Neutel JM，Smith DHG，Weber MA．Low-dose combination therapy vs high dose monotherapy in the management of hypertension．J Clin Hypertens 1999；1：79-86）大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、β-B的疗效，联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压（Prisant LM，Weir MR，Papademetriou V，etal．Low-dose drug combination therapy: an alternative first-line approach to hypertension treatment．Am Heart J 1995；130：359-66）
4.以利尿剂和CCB为基础的联合用药
（1）以利尿剂为基础的联合用药：
A：利尿剂＋ACEI或ARB: 利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS),可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外,ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾,镁等不良反应.
B：利尿剂与β受体阻滞剂和/或α受体阻滞剂合用：利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被β受体阻滞剂抵消，而β受体阻滞剂和/或α受体阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。利尿剂与α受体阻滞剂合用，可增强降压作用，利尿剂可消除α受体阻滞剂，如派唑嗪引起的钠水潴留。α受体阻滞剂可逆转利尿剂对血脂的不利影响。但开始使用α受体阻滞剂前最好停用利尿剂两天，开始两药勿同时合用，以避免由于利尿剂所致的低血容量，而加重出现α受体阻滞剂的体位性低血压副作用。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β受体阻滞剂的缩血管作用抵消,而使α受体阻滞剂的扩血管作用更强。 但应该注意的是利尿剂和β受体阻滞剂均可干扰糖和脂肪代谢，导致血糖、血脂升高。
C：利尿剂与CCB合用，可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除。
（2）以CCB为基础的联合用药：
A：CCB加ACEI： 两者通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用,尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿的副作用。此外，在血管壁局部保护及心肾保护方面，已证实两种药物在抗增殖减少尿白蛋白等方面有协同作用。
B：CCB加α受体阻滞剂两者对外周血管扩张有叠加作用，注意首剂低血压反应。
C：双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于不同的环节而发生协同作用。
D：双氢吡啶类与β受体阻滞剂合用:β受体阻滞剂的缩血管作用,降低心输出量及心率的作用被前者扩管的作用相抵。从而使心率保持正常。两者合用可增加降压效果，减少各自的副作用。β受体阻滞剂能消除钙拮抗剂引起的心率加快、心输出量增加的副作用；钙拮抗剂可消除β受体阻滞剂轻度增加外周阻力的作用。
另外β受体阻滞剂与血管扩张剂合用，β受体阻滞剂可减弱血管扩张剂导致的心动过速，两者合用可减弱各自的副作用。
（三）有关对ALLHAT试验结果的争议
美国高血压学会前主席Weber教授指出1、由于研究方案规定，在需要增加药物才能降低血压时，不能继续使用研究药物，赖诺普利可能被“置于不利地位”。2、β受体阻滞剂是最常加用的药物，该药“明显有助于”氯噻酮，并对氨氯地平“有用”。“增加一种β受体阻滞剂，对赖诺普利组明显不如对小剂量利尿剂或钙拮抗剂那样有帮助”。这种情况可能使血压下降方面存在具有临床意义的缺陷。3、ACEI与β受体阻滞剂的重叠神经激素作用，以及血压下降方面的缺陷，可能也解释了为何在预防高危黑人卒中方面，利尿剂的疗效大于ACEI，而在非黑人病人中，两种药物治疗者的卒中事件发生率完全相同。4、心力衰竭的数据是有争议的。利尿剂可能掩盖了心力衰竭的临床表现，使心力衰竭更难以被发现，因此不能与其他治疗进行有效比较。
胡大一教授认为对于在氨氯地平与赖诺普利治疗组诊断的心力衰竭多于氯噻酮的结果的解释应当慎重。1、ALLHAT中无安慰剂对照；2、诊断心力衰竭缺乏特异性的症状和体征；3、利尿剂对水钠的排出，可能延迟或掩盖一些心力衰竭的诊断；4、钙拮抗剂的常见副作用是水肿，并且在PRAISE试验中，氨氯地平对总死亡率无不良影响，而"肺水肿"比安慰剂组增多；5、所有三个非利尿剂组，包括ACEI组，诊断的充血性心力衰竭均多于氯噻酮；6、心力衰竭不是ALLHAT预先设计的预后终点，仅为一个次要预后终点的部分。因此，没有证据说明钙通道阻断剂、ACEI或α阻断剂增加了高血压患者心力衰竭的危险。
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