对许多疑难心脏病，利用中西医各自优势，有机结合，取得了较单纯中医或西医更好的疗效。长期承担国家攻关项目，研制出新药一项，正在研制两项（其中一项已完成Ⅲ期临床试验），获省部级二、三等奖多项，获河南省优秀新技术、新产品二等奖一项。国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科
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心源性休克
发布时间：2010-7-12
来源方式：原创
心源性休克

杜廷海 主任医师\教授

一、诊断标准
（一）西医诊断标准
1．① 有诱发休克的病因；② 意识异常；③ 脉细速（>100次/min），或不能触知；④ 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间>2s），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或尿闭；⑤收缩压10.7kPa（80mmHg）；⑥ 脉压<2.7kPa（mmHg）；⑦ 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合上述①项，以及②、③、④项中的2项和⑤、⑥、⑦项中的1项者，可确诊休克。
2．当采用血液动力测量时，符合下列指标可明确诊断：① 收缩压5.5ml/dl;③ 当肺毛细血管楔压（PCWP）>kPa(15mmHg)时，心脏指数<2.2L/min。
3．临床监测：
（1）每小时尿量和尿比重：监测时最好留置导尿管；
（2）动脉压：血压低和周围血管收缩时，气袖血压计不可靠，动脉内插管（股动脉）测压和取血样值得推荐。
（3）呼吸和血气分析：动、静脉血氧含量及血二氧化碳含量。
（4）血流动力学监测：
① 中心静脉压（CVP）：可作为有效血容量的指标；
② 肺楔嵌压（PWP）：是估计左室前负荷的间接而可靠的方法；
③ 心排出量和心脏指数（CI）：是估价预后的重要指标。
（5）动脉血乳酸浓度测定：可作周围灌注不良的指标。
（6）血浆胶体渗透压测定：使用简易测压仪测定血浆胶体渗透压。血管内胶体渗透压减肺楔嵌压>8mmHg者极少发生肺水肿；在4～8mmHg时肺水肿的可能性增加；若<3mmHg并持续12小时以上，几乎必然发生肺水肿。
（7）紧急冠状动脉造影：了解病变的严重程度及范围，有利于急诊手术。
（二）中医辨证标准
1．气阴两亏
精神萎靡，倦怠微烦，有时躁动，肢冷，口干渴，汗出不止，舌质红或淡红，舌干乏津，苔少或薄白，脉细数。
2．阳气暴脱
神志淡漠，气息微弱，四肢厥冷，面色恍白，大汗淋漓，手撒口开，舌淡，脉微欲绝。
3．真阴耗竭
神恍惊悸，神倦心烦，四肢微温，面色潮红，口渴欲饮，舌质纸，苔光剥或无苔，脉结代或虚数。
4．热毒炽盛
壮热烦渴，烦躁多汗，舌质红，苔黄燥，脉沉细而数。
5．心气不足
心悸怔忡，胸闷气促，体困无力，舌淡，脉沉细结代。
6．气滞血瘀
口唇青紫，皮肤瘀斑，胸部疼痛。舌紫暗，脉涩。
二、中医辨证治疗
1．气阴两亏
治法：益气、养阴、固脱。
方药：生脉散加减（太子参、 黄芪、 麦冬、云苓、 五味子、丹参）。若大汗不止、烦渴不安者，可加山萸肉 ；如肢冷息微，汗出如油，乃阳气亡脱所致，改太子参为红参 ，加附子 。
2．阳气暴脱
治法：益气温阳，救逆固脱。
方药：参附汤、四逆汤加减（红参、炮附子先煎 、干姜、 炙甘草 ）。冷汗出多者加麦冬 、五味子 、龙骨 。心悸怔忡者加枣仁、柏子仁 。
3．真阴耗竭
治法：育阴潜阳。
方药：三甲复脉汤加减（生牡蛎、 生鳖甲、 生龟板、麦冬、生地、五味子、 山萸肉、 炙甘草） 。如阴损及阳，四肢发冷，汗出甚，脉象散乱者，急用参附汤灌服；失血所致者可加当归、首乌 。
4．热毒炽盛
治法：清热解毒。
方药：石膏知母汤合黄连解毒汤加减（石膏、 知母、 黄连 、 栀子、板兰根、黄芩、 黄柏、 二花、连翘、 炙甘草 。大便干结者，可加大黄 。
5．心气不足
治法：补益心气。
方药：保元汤加减（黄芪、 当归、 桂枝、人参、 云苓、 炒枣仁、柏子仁炙甘草。胸痛者加郁金元胡 ；咳嗽者加川贝 、瓜蒌 。
6．气滞血瘀
治法：理气化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归、川芎、 白芍、 丹参、 枳实、 桃仁、 红花、 青皮、炙甘草。若心悸，气短，加炒枣仁 、黄芪 。
三、中成药辨证施治
1．生脉注射液
益气养阴，用于热厥（或阴脱）。40ml，静脉滴注，必要时10ml加入25%葡萄糖20ml静脉注射。
2．参附注射液
温阳固脱，用于寒厥（或阳脱）。40ml，静脉滴注，必要时4ml加入25%葡萄糖20ml静脉注射。
四、中医其他疗法
1．体针
（1）主穴：素髎 内关。配穴：少冲、少泽、中冲、涌泉。手法：中度刺激，持续留针，间断捻针。
（2）主穴：足三里、合谷，昏迷者加涌泉。针刺，或电针，电压10.5～14V，频率105～120次/s，轻者1个电针1个穴位，重者2个电针2个穴位。
（3）主穴：人中。配穴：内关、足三里、十宣。强刺激（重病实证休克）。
2．耳针
取穴肾上腺、皮质下、心等，两耳交替取穴，间歇留针，留针～2h。
3．艾灸
取穴中脘、膻中、神阙、气海、关元，按艾灸法操作，不计壮数，每日1～2次，适用于虚证、脱证。
五、西医治疗
（1）一般措施：平卧位、吸氧、镇痛、但老年人或呼吸抑制者禁用吗啡。
（2）静脉扩容：
① 扩容指征：凡无肺淤血征象者，均应静脉补液，适当扩容。
② 液体的选择，以胶体液和晶体液并用为宜。
③ 补液方法：以每分钟10～20ml速度输入扩容剂，约10～15分钟后，如CVP和PWP仍低或正常，可继续补血容量。如CVP>150mmH2O或增加值>50mmH2O；PWP>20mmHg或增加值>7mmHg，出现闷气、咳嗽、呼吸或心率加快，则应停止扩容，继续观察。如补液后血压回升，休克征象改善，则继续维持给予液体。由于心原性休克的主要原因是泵衰竭，扩容是为了提供合适的前负荷，故补液应慎重，切勿过量招致急性肺水肿。有人认为，血浆胶体渗透压减肺楔嵌压的差降至≤4mmHg时是预测急性肺水肿发生的敏感指标。
（3）血管活性药物应用：
① 指征：静脉补液0.5～1小时后（约500ml～600ml），血压仍不回升，无血容量不足，肺楔嵌压在14～18mmHg者；
② 拟交感神经药物的应用：
多巴胺：首选。常用1～20μg•kg-1/min 。
多巴酚丁胺：在多巴胺无效时可以选用，一般用量1～15μg•kg-1/min。
间羟胺或去甲肾上腺素：在心原性休克，目前此两种药很少应用。仅用于血压严重低，应用多巴胺或多巴酚丁胺后血压仍不能维持者；或休克伴外周阻力减低者。 一旦血压回升后应尽快地减量直至撤除。间羟胺（或去甲肾上腺素0.5 ～1mg）10～30mg加入5%葡萄糖100ml中静滴。
③ 血管扩张剂的应用：
硝普钠： 常用25～250μg/min，应从小量开始，逐渐增加滴速，直至取得满意血流动力学疗效；
酚妥拉明： 5～10mg加入5%葡萄糖100ml中静滴。常用0.1～2mg/min。
治疗过程应注意提供足够的前负荷，即保证足够的有效血容量。
④ 联合用药：
常用多巴胺（平均 6μg•kg-1/min）和硝普钠（平均70μg/min）联合静脉滴注。
上述措施无效，有时还需与主动脉内气囊泵反搏并用。
（4）糖皮质激素的应用
宜在早期大剂量应用，氟美松20mg静注，可每12小时一次，一般不超过3天。
（5）纠正酸碱平衡电解质紊乱
（6）手术治疗：
包括急诊PTCA、冠状动脉搭桥术、室壁瘤切除术，室间隔修补术等。常需在血管活性药物及主动脉内气囊反搏术的支持下进行。药物治疗同时或治疗无效，可采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术，体外反搏术，左室辅助泵或双心室辅助泵，甚有施行全人工心脏及心脏移植术等。
5．治疗有效的指征① 收缩压维持在90～100mmHg；② 微循环衰竭的征象改善；③ 尿量≥30ml/h；④ 心脏指数>2.5L•min-1/m2
目标：
1．使收缩压稳定在12kPa（90mmHg），平均压在10.7kPa（80mmHg）。
2．在血流动力学监测下，使PCWP维持在2.0～2.4kPa（15～18mmHg），CVP维持在1.18kPa（12cmH2O）为宜。
3．尿量≥30ml/h。
六、疗效评定标准
临床治愈：血压回升，厥脱改善，病情稳定。
显效：用药3小时内血压回升，12小时内厥脱改善，24小时内病情稳定。
有效：用药后3小时内血压回升，24小时内厥脱改善或48小时病情稳定。
无效：用药后血压不回升，厥脱不改善，病情不稳定。