 | 对许多疑难心脏病，利用中西医各自优势，有机结合，取得了较单纯中医或西医更好的疗效。长期承担国家攻关项目，研制出新药一项，正在研制两项（其中一项已完成Ⅲ期临床试验），获省部级二、三等奖多项，获河南省优秀新技术、新产品二等奖一项。国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科 咨询电话:0371-66231732 | |
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急性心肌梗死中西医结合治疗进展
一、诊断标准
（一）西医诊断标准
AMI的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条。
1．缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2．心电图的动态演变：心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变都有很大帮助。
典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗死区的导联出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗死区的导联则显出R波增高和ST段压低。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区导联，ST段逐渐恢复到基础水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗死区导联则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V形倒置，其两支对称，波谷尖锐。异常Q波以后永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。
在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。微型的和多发角灶型心肌梗死，Q波和ST段抬高，合并束支阻滞，尤其左束支阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现也不典型。
非ST抬高心肌梗死（即心内膜下心肌梗死）的心电图变化与重度心肌缺血都相仿，导联除avR表现为ST段抬高外，普通呈ST低压低，T波呈先负后正的双向式倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至长期存在。非Q性心肌梗死Ogawa分型：Ⅰ型，ST压低；Ⅱ型，ST抬高；Ⅲ型，T改变。
心房梗死：（1）PR段抬高（≧0.05mv）或压低（≧0.1 mV）.（2）P波增宽，切迹。（3）出现房性心律失常。
右室梗死：V3R、V4RST抬高≧0.1 mV，伴QS或QR波，并有动态改变。
3．心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变
急性心肌梗塞发病血清酶活性时相变化
酶 开始升高
（小时） 到达峰值
（小时） 回到正常
（天）
GOT 6—8 12—48 3—5
LDH 8—18 24—72 4—16
CK 4—12 12—36 2—4
CK-MB 3—6 12—24 1—2
（2）血清肌红蛋白（SMb）
急性心肌梗塞后1.5小时，SMb开始升高，4—12小时达峰值，24—48小时回到正常。
（3）肌钙蛋白T（TnT）或（TnI）
急性心肌梗塞后3小时内TnT浓度升高，发病后12—24小时达峰值，持续2—3周。
最敏感的生化指标是CK—MB。CK—MB和CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应呈正常上限值的2倍。心电图表现可以诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。
冠状动脉造影血流分级（thrombolysis in myocardial infrarction, TIMI）。
ITMI 0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。
TIMI1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不明显。
TIMI2级：梗死的相关动脉完全显影但是与正常血管相比血流缓慢。
TIMI3级：梗死相关动脉完全显影并且血液正常。
（二）中医辨证标准
1．气阴两虚型
主症：心慌、乏力、气短、胸闷、汗出、咽干烦躁、舌质红、苔 少、两脉细数无力、胸痛时间长，休息可稍减轻。
2．气滞血瘀型
胸痛剧烈，呈刺痛、绞痛，胸背彻痛，痛处固定或走窜，胁痛胀满，遇气加剧，口唇发绀，舌质暗红或有瘀斑，脉弦或沉涩或结代等。
3．痰湿阻滞型
胸闷气短，神疲倦怠，痰多白粘，纳差便溏，胸部隐痛，脉沉细无力，或滑数，舌质暗淡，舌苔厚腻。
4．阳气虚脱型
心慌，胸闷，气短，甚至不能卧，面色苍白或晦暗，冷汗肢厥，神志淡漠，虚烦，脉细微欲绝或疾数结代，舌质淡或暗淡，苔薄白。
二、辨证施治
1．气阴两虚型
治法：益气养阴、宽胸通络
方药：生脉散、合冠心II号方加减（党参、麦冬、五味子、杏仁、生黄芪、丹参、元胡、 甘草、红花、赤芍、降香）。
2．气滞血瘀型
治法：养血化瘀 理气止痛
方药：血府逐瘀汤加丹参饮（当归、 生黄芪、 赤芍、 丹参、 郁金、 柏枣仁、元胡、 檀香、 远志、 菖蒲、砂仁、 甘草 ）。
3．痰湿阻滞型
治法：化痰宽胸、益气健脾
方药：参苓白术散合温胆汤加减（党参、茯苓、 焦白术、山药、 陈皮、 枳实、姜半夏、 竹茹、白叩、 丹参、 桂枝、 甘草）。
4．阳气虚脱型
治法：养心温肾 回阳救逆
方药：生脉保元汤合参附汤加减（人参、麦冬、 五味子、 制附子、 黄芪、 甘草）。
5．加减：
（1）若失眠烦躁，加炒枣仁、合欢皮、生龙牡 。
（2）若大便秘结（A）加大云、首乌、火麻仁、郁李仁 ；（B）加番泻叶 。
（3）饮食欠佳，呕恶便溏，加山楂炭、藿香。
（4）若气喘，咳嗽痰多，加南北沙参、贝母，或炙杷叶、白果、地龙 ；或钟乳石、海浮石。
三、中成药辨证施治
偏血瘀： 袁氏镇心痛口服液 20ml，每日三次，口服。复方丹参滴丸 10粒，每日三次，口服。
偏痰浊中阻：冠心苏合香丸 2丸，每日三次。
偏气滞血瘀：血府逐瘀口服液，20ml，每日三次，口服。
偏气阴两虚兼血瘀：益气养心颗粒，1包，每日三次，口服。
偏气虚兼血瘀：通心络胶囊，4粒，3次/日。补心气口服液，20ml，每日三次。
偏气阴两虚型：滋心阴口服液，20ml，每日三次。
静脉注射剂辨证使用
血瘀：5%G—S 250ml加复方丹参注射液20ml或加香丹注射液20ml或复方丹参注射液250ml静脉滴注，每日一次。
气阴两虚兼血瘀：丹参组同上。生脉注射液20—30ml加入5%G—S250ml静脉滴注。一日一次。
气阴两虚：生脉注射液20—30ml加入5%G—S 250ml静脉滴注。一日一次。
气虚（低血压综合征）：5%G—S250ml加参芪注射液30ml静滴，一日一次。
心阳虚衰（低血压、休克或心动过缓者）：5%G—S250ml加参附注射液静脉滴注，一日一次。
中成药辨病、辨证相结合使用
① 合并心动过速、快速心律失常，合用袁氏复脉静口服液，20ml，每日一次。
② 合并心动过缓兼低血压，心阳虚缓慢型心律失常者，合用袁氏苏心醒口服液，20ml，每日三次。
③ 合并心功能不全（心衰）者，合用袁氏养心灵口服液。
④ 心肌梗塞恢复期，合用袁氏心复康胶囊。
四、西医药治疗
根据临床实用的原则将AMI分为ST段抬高和非ST段抬高两类。
（一）一般治疗
1．立即绝对卧床：（病人应卧床休息在“冠心病监护室”，保持环境安静，减少探视，防止不良干扰，第1周完全卧床，第二周可在床上起床，床旁站立和室内活动。）
2．立即吸O2。
3．立即开辟静脉通路。
4．立即监测：持续心电、血压和血氧和度监测。迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
（1）对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张）。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
（2）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查（同上）。
（3）对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后诊断。
5．镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。或用杜冷丁50—100mg肌肉注射，每4—6h可重复应用。
6．硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂（具体用法 和剂量参见药物治疗部分）。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压低于90mmHg）、严重心动过缓（少于50次/分钟）或心动过速（多于100次/分钟）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。
7．阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。
8．纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
9．阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应<2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（<0.5mg）可产生矛盾性心动过缓。
10．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
（二）再灌注治疗
1．溶栓治疗：
（1）溶栓治疗的适应证：
① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心 率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大。
② ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC/AHA指南列为Iia类适应证）。
③ ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Iib类适应证）。
④ 高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Iib类适应证）。
虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为III类适应证）。
（2）溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。（2）颅内肿瘤。（3）近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。（4）可疑主动脉夹层。（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国标标准化比率2～3），已知有出血倾向。（7）近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。（8）近期（<3周）外科大手术。（9）近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。（10）曾使用链激酶（尤其5～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。（11）妊娠。（12）活动性消化性溃疡。
（3）溶栓剂的使用方法
① 尿激酶：根据我国的几项大规格临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～1000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
② 链激酶或重组链激酶：建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～1000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60～80秒。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异，以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC临床试验证实，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上），也取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。
（4）溶栓治疗的步骤：
① 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型、APtt、或ACT、凝血试验五项（血栓五项）。 病人家属同意溶栓后，方可先进溶栓。
② 溶栓剂的使用见上。
③ 临床监测项目。
a．症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
b．心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
c．用肝素者需监测凝血时间。
每4～6小时测定1次aPTT或ACT，以便于调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。
静脉肝素一般使用时间为48—72小时。以后可改皮下注射。注射7500U每12小时1次，3—5天，也可用低分子肝素，不需监测aPTT，4000—6000U，q 12h，1mg/kg。
d．发病后6，8，10，12，16，20小时查CK、CK-MB，结合我院实际情况可为6，8，10，14，18，24小时。
（5）冠状动脉再通的临床指征
① 直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。
② 间接指征：
a．心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
b．胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
c．输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
d．血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。
（6）溶检治疗的并发症
① 出血
a．轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。
b．重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。
c．危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
② 再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。
③ 一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。
（7）梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
a．再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。
b．ST段再度抬高。
c．血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。
2．介入治疗
（1）直接PTCA；
① 直接PTCA的适应证；
a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA （ACC/AHA指南列为I类适应证）。实施标准：能在入院90分钟内进行球囊扩张。
b．急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗（ACCV/AHA指南列为I类适应证）。
c．适宜再灌注治疗而溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACC/AHA指南列为IIa类适应证。
d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA（ACC/AHA指南列为IIb类适应证）。
② 注意事项：在AMI急 性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
（2）补救性PTCA：对溶检治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而而改善生存率和心功能。
建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
（3）溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。
（三）现代药物治疗
1．硝酸酯类药物
常用的硝酸酯类划线物包括硝油甘油，硝酸异山梨酯和5-单硝酸山梨醇酯。
用法：静脉滴注酯酸甘油应从低剂量开始即10μg/min，可酌情逐渐增加剂量。每5—10min增加5—10μg，最大剂量不宜超过100μg/min为宜。静脉滴注的时限为24—48小时。静脉用药后可口服，消心痛10—20mg，每日3次或每6h小时一次，5-单硝山梨醇酯为20—40mg，每日2次。
禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90mmHg），或心动过速（心率>100次/分），下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用。
2．抗血小板类药物
（1）阿司匹林：溶栓前即口服水溶性阿斯匹林或嚼服肠溶阿斯匹林 300mg，连用3天。3天后改为小剂量为50—150mg/d维持。
（2）噻氯匹定：开始剂量250mg，每日2次，1—2周后改为250mg，每日一次维持。不宜用于AMI溶栓前，因为起效作用慢。多用于对阿斯匹林过敏或禁忌的患者。与阿司匹林合用于置入支架的AMI患者。
（3）氯吡格雷：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。与噻氯匹定相似它起效快。
3．抗凝类药物
（1）普通肝素
适应症：对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的AMI静脉滴注为常规治疗。
用法：先静脉推注5000U冲击量。继之以1000U/h维持静脉滴注，每4～6小时测定1次aPTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7500U每12小时1次，注射2～3天。
肝素做为AMI溶栓治疗的辅助治疗时，一般情况用rt-PA必需使用。用尿激酶或链激素时不需静脉治疗，可皮下注射7500U，每12小时一次。
（2）低分子量肝素 使用方便，不需监测凝血时间、出血并发症低等，可用低分子肝素代替普肝通素。
4．β-受体阻滞剂：在无禁忌证的情况应及时常规应用。
常用药物：美托洛尔、阿替洛尔。
用法：使用剂量必须个体化，一般剂量12.5mg～50mg，日2次或3次
禁忌症：① 心率60次/分钟；② 动脉收缩压<100mmHg；③ 中重度左心衰竭（≥Killip III级）；④ 二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒；⑤ 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥ 末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：① 哮喘病史；② 周围血管疾病；③ 胰岛素依赖性糖尿病。
5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg～25mg，每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。
ACEI的禁忌证：① AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；② 临床出现严重肾功能衰竭（血肝酐）265μmol/L）；③ 有双侧肾动脉狭窄病史者；④ 对ACEI制剂过敏者；⑤ 妊娠、哺乳妇女等。
6．钙拮抗剂：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率。对部分患者甚至有害。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。
（1）地尔硫 ：对于无左心衰竭临床表现的非Q波AMI患者，服用地尔硫 可以降低梗死发生率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫 ，缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5～15μg/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于55次/分钟，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48小时。AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmHg）者，该药为禁忌。
（2）维拉帕米：在降低AMI的病死率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若在心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫 。
8．洋地黄制剂：AMI 24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射毛花甙丙0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛维持。
（四）急性心肌梗塞并发症及处理
1．急性左心衰竭的处理：① 适量利尿剂，Killip III（肺水肿）时静脉注射呋塞米（速尿）20mg；② 静脉滴注硝酸甘油，由10μg/min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10%～15%，但不低于90mmHg；③ 尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；④ 肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10μg/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；⑤ 洋地黄制剂在AMI发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110次/分，以维持适当的心排血量；⑥ 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。
2．心原性休克的处理：临床上当肺瘀血和低血压同对存在时可诊断心原性休克。
处理措施：① 在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg/kg/min，一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min），仍无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。轻度低血压时，可将多巴胺或与多巴酚丁胺合用。② AMI合并心原性休克时药物治疗不能改善者，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。IABP对支持患者接受冠状动脉造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张剂（如硝普钠）以减轻心脏前后负荷可能有用。③ 迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院期间的生存率密切相关。对AMI合并心原性休克提倡机械再灌注治疗。
3．右室梗死和心功能不全的处理：急性下壁心梗中，近一半存在右室梗死，临床上主要表现为低血压，维持右心室前负荷为其主要处理原则。下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂，需积极扩容治疗，若补液1—2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺。在合并高度房室传导阻滞；对阿托品无反应时，应予临时起搏以增加心排血量。右室梗死时也可出现左心功能不全引起的心源性休克处理同左室梗死时的心原性休克。
4．并发心律失常的处理：
（1）AMI并发室上性快速心律失常的治疗：
① 房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。
② 阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。
a．维拉帕米、硫氮 酮或美托洛尔静脉用药。
b．合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
3．心房扑动：少见且多为暂时性。
4．心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：
a．血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足/心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。
b．血流动力学业稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗，无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美托洛尔2.5～5mg在5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<100mmHg或心率<60次/分钟，终止治疗。也可使用洋地黄制剂，如毛花甙丙注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射慢，但1～2小时内可见心率减慢。心功能不全者应首选洋地黄制剂。如治疗无效或无禁忌且无心功能不全者，要静脉使用维拉帕米或硫氮 酮。维拉帕米5～10mg（0.075～0.75mg/kg）缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复：硫氮 酮静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法见前述。以上药物静脉注射必须同时观察血压及心率。
c．胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
（2）AMI并发室性快速心律失常的治疗：
1．心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，超始电能量200J，如不成功可给予300J重复。
2．持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压（<90mmHg），应予同步直流电复律，电能量同上。
3．持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每15～20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2～4mg/min维持静脉滴注，时间不宜超过24小时；或胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静滴6小时，再0.5mg/min维持滴注。
4．频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24小时）。
5．偶发室性早搏、加速的室性自主心律可严密观察，不作特殊处理。
6 AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。
（3）缓慢性心律失常的治疗：窦性心动过缓30%～40%的AMI患者中，尤其是下壁心肌梗死或右冠状动脉再灌注（Bezold-Jarsh反射）时。心脏传导阻滞可见于6%～14%患者，常与住院病死率增高相关。处理原则如下：
1．无症状窦性心动过缓，可暂作观察，不予特殊处理。
2．症状性窦性心动过缓，二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕/心功能障碍、心动缓慢<50次/分钟等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3～5分钟重复一次，至心率达60次/分钟左右。最大可用至2mg。剂量小于0.5mg，有时可引起迷走张力增高，心率减慢。
3．出现下列情况，需行临时起搏治疗：
a．三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；
b．症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效；
c．双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞；
d．新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞；
e．二度II型房室传导阻滞。
（五）非ST段抬高AMI的治疗
1．药物治疗
最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。
2．介入治疗
首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。
非ST段抬高的AMI的危险性分层
1．低危险组：
无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。
2．中危险组：
伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。1、不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm；2、ST段压低>1mm。
3．高危险组
并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
五、预防
主要是预防冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病者长期口服乙酰水杨酸等，抗血小板药及他汀类调脂药物，可能有预防心肌梗死或再梗死的作用，普及心肌梗死方面的知识，可使患者和家属及早意识到本病，从而避免延续就诊。中医调护： 1、注意调摄精神，避免情绪波动；2、注意生活起居、寒渴适宜；3、注意饮食调节、避免膏梁厚味，并注意纠正偏食；4、注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼。
六、疗效判定标准
1．显效：主要症状、体征消失，有关理化检查正常或明显好转。
2．有效：主要症状、体征明显好转，有关理化检查好转。
3．无效：主要症状、体征有关理化检查无明显好转或恶化加重。
（一）西医诊断标准
AMI的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条。
1．缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2．心电图的动态演变：心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变都有很大帮助。
典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗死区的导联出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗死区的导联则显出R波增高和ST段压低。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区导联，ST段逐渐恢复到基础水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗死区导联则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V形倒置，其两支对称，波谷尖锐。异常Q波以后永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。
在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。微型的和多发角灶型心肌梗死，Q波和ST段抬高，合并束支阻滞，尤其左束支阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现也不典型。
非ST抬高心肌梗死（即心内膜下心肌梗死）的心电图变化与重度心肌缺血都相仿，导联除avR表现为ST段抬高外，普通呈ST低压低，T波呈先负后正的双向式倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至长期存在。非Q性心肌梗死Ogawa分型：Ⅰ型，ST压低；Ⅱ型，ST抬高；Ⅲ型，T改变。
心房梗死：（1）PR段抬高（≧0.05mv）或压低（≧0.1 mV）.（2）P波增宽，切迹。（3）出现房性心律失常。
右室梗死：V3R、V4RST抬高≧0.1 mV，伴QS或QR波，并有动态改变。
3．心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变
急性心肌梗塞发病血清酶活性时相变化
酶 开始升高
（小时） 到达峰值
（小时） 回到正常
（天）
GOT 6—8 12—48 3—5
LDH 8—18 24—72 4—16
CK 4—12 12—36 2—4
CK-MB 3—6 12—24 1—2
（2）血清肌红蛋白（SMb）
急性心肌梗塞后1.5小时，SMb开始升高，4—12小时达峰值，24—48小时回到正常。
（3）肌钙蛋白T（TnT）或（TnI）
急性心肌梗塞后3小时内TnT浓度升高，发病后12—24小时达峰值，持续2—3周。
最敏感的生化指标是CK—MB。CK—MB和CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应呈正常上限值的2倍。心电图表现可以诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。
冠状动脉造影血流分级（thrombolysis in myocardial infrarction, TIMI）。
ITMI 0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。
TIMI1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端冠状动脉不明显。
TIMI2级：梗死的相关动脉完全显影但是与正常血管相比血流缓慢。
TIMI3级：梗死相关动脉完全显影并且血液正常。
（二）中医辨证标准
1．气阴两虚型
主症：心慌、乏力、气短、胸闷、汗出、咽干烦躁、舌质红、苔 少、两脉细数无力、胸痛时间长，休息可稍减轻。
2．气滞血瘀型
胸痛剧烈，呈刺痛、绞痛，胸背彻痛，痛处固定或走窜，胁痛胀满，遇气加剧，口唇发绀，舌质暗红或有瘀斑，脉弦或沉涩或结代等。
3．痰湿阻滞型
胸闷气短，神疲倦怠，痰多白粘，纳差便溏，胸部隐痛，脉沉细无力，或滑数，舌质暗淡，舌苔厚腻。
4．阳气虚脱型
心慌，胸闷，气短，甚至不能卧，面色苍白或晦暗，冷汗肢厥，神志淡漠，虚烦，脉细微欲绝或疾数结代，舌质淡或暗淡，苔薄白。
二、辨证施治
1．气阴两虚型
治法：益气养阴、宽胸通络
方药：生脉散、合冠心II号方加减（党参、麦冬、五味子、杏仁、生黄芪、丹参、元胡、 甘草、红花、赤芍、降香）。
2．气滞血瘀型
治法：养血化瘀 理气止痛
方药：血府逐瘀汤加丹参饮（当归、 生黄芪、 赤芍、 丹参、 郁金、 柏枣仁、元胡、 檀香、 远志、 菖蒲、砂仁、 甘草 ）。
3．痰湿阻滞型
治法：化痰宽胸、益气健脾
方药：参苓白术散合温胆汤加减（党参、茯苓、 焦白术、山药、 陈皮、 枳实、姜半夏、 竹茹、白叩、 丹参、 桂枝、 甘草）。
4．阳气虚脱型
治法：养心温肾 回阳救逆
方药：生脉保元汤合参附汤加减（人参、麦冬、 五味子、 制附子、 黄芪、 甘草）。
5．加减：
（1）若失眠烦躁，加炒枣仁、合欢皮、生龙牡 。
（2）若大便秘结（A）加大云、首乌、火麻仁、郁李仁 ；（B）加番泻叶 。
（3）饮食欠佳，呕恶便溏，加山楂炭、藿香。
（4）若气喘，咳嗽痰多，加南北沙参、贝母，或炙杷叶、白果、地龙 ；或钟乳石、海浮石。
三、中成药辨证施治
偏血瘀： 袁氏镇心痛口服液 20ml，每日三次，口服。复方丹参滴丸 10粒，每日三次，口服。
偏痰浊中阻：冠心苏合香丸 2丸，每日三次。
偏气滞血瘀：血府逐瘀口服液，20ml，每日三次，口服。
偏气阴两虚兼血瘀：益气养心颗粒，1包，每日三次，口服。
偏气虚兼血瘀：通心络胶囊，4粒，3次/日。补心气口服液，20ml，每日三次。
偏气阴两虚型：滋心阴口服液，20ml，每日三次。
静脉注射剂辨证使用
血瘀：5%G—S 250ml加复方丹参注射液20ml或加香丹注射液20ml或复方丹参注射液250ml静脉滴注，每日一次。
气阴两虚兼血瘀：丹参组同上。生脉注射液20—30ml加入5%G—S250ml静脉滴注。一日一次。
气阴两虚：生脉注射液20—30ml加入5%G—S 250ml静脉滴注。一日一次。
气虚（低血压综合征）：5%G—S250ml加参芪注射液30ml静滴，一日一次。
心阳虚衰（低血压、休克或心动过缓者）：5%G—S250ml加参附注射液静脉滴注，一日一次。
中成药辨病、辨证相结合使用
① 合并心动过速、快速心律失常，合用袁氏复脉静口服液，20ml，每日一次。
② 合并心动过缓兼低血压，心阳虚缓慢型心律失常者，合用袁氏苏心醒口服液，20ml，每日三次。
③ 合并心功能不全（心衰）者，合用袁氏养心灵口服液。
④ 心肌梗塞恢复期，合用袁氏心复康胶囊。
四、西医药治疗
根据临床实用的原则将AMI分为ST段抬高和非ST段抬高两类。
（一）一般治疗
1．立即绝对卧床：（病人应卧床休息在“冠心病监护室”，保持环境安静，减少探视，防止不良干扰，第1周完全卧床，第二周可在床上起床，床旁站立和室内活动。）
2．立即吸O2。
3．立即开辟静脉通路。
4．立即监测：持续心电、血压和血氧和度监测。迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
（1）对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张）。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
（2）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查（同上）。
（3）对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后诊断。
5．镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。或用杜冷丁50—100mg肌肉注射，每4—6h可重复应用。
6．硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂（具体用法 和剂量参见药物治疗部分）。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压低于90mmHg）、严重心动过缓（少于50次/分钟）或心动过速（多于100次/分钟）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。
7．阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。
8．纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
9．阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应<2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（<0.5mg）可产生矛盾性心动过缓。
10．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
（二）再灌注治疗
1．溶栓治疗：
（1）溶栓治疗的适应证：
① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心 率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大。
② ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC/AHA指南列为Iia类适应证）。
③ ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Iib类适应证）。
④ 高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Iib类适应证）。
虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为III类适应证）。
（2）溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。（2）颅内肿瘤。（3）近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。（4）可疑主动脉夹层。（5）入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国标标准化比率2～3），已知有出血倾向。（7）近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。（8）近期（<3周）外科大手术。（9）近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。（10）曾使用链激酶（尤其5～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。（11）妊娠。（12）活动性消化性溃疡。
（3）溶栓剂的使用方法
① 尿激酶：根据我国的几项大规格临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～1000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
② 链激酶或重组链激酶：建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～1000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60～80秒。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异，以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC临床试验证实，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上），也取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。
（4）溶栓治疗的步骤：
① 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型、APtt、或ACT、凝血试验五项（血栓五项）。 病人家属同意溶栓后，方可先进溶栓。
② 溶栓剂的使用见上。
③ 临床监测项目。
a．症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
b．心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
c．用肝素者需监测凝血时间。
每4～6小时测定1次aPTT或ACT，以便于调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。
静脉肝素一般使用时间为48—72小时。以后可改皮下注射。注射7500U每12小时1次，3—5天，也可用低分子肝素，不需监测aPTT，4000—6000U，q 12h，1mg/kg。
d．发病后6，8，10，12，16，20小时查CK、CK-MB，结合我院实际情况可为6，8，10，14，18，24小时。
（5）冠状动脉再通的临床指征
① 直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。
② 间接指征：
a．心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
b．胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
c．输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
d．血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。
（6）溶检治疗的并发症
① 出血
a．轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。
b．重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。
c．危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
② 再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。
③ 一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。
（7）梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
a．再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。
b．ST段再度抬高。
c．血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。
2．介入治疗
（1）直接PTCA；
① 直接PTCA的适应证；
a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA （ACC/AHA指南列为I类适应证）。实施标准：能在入院90分钟内进行球囊扩张。
b．急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗（ACCV/AHA指南列为I类适应证）。
c．适宜再灌注治疗而溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACC/AHA指南列为IIa类适应证。
d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA（ACC/AHA指南列为IIb类适应证）。
② 注意事项：在AMI急 性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
（2）补救性PTCA：对溶检治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而而改善生存率和心功能。
建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
（3）溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。
（三）现代药物治疗
1．硝酸酯类药物
常用的硝酸酯类划线物包括硝油甘油，硝酸异山梨酯和5-单硝酸山梨醇酯。
用法：静脉滴注酯酸甘油应从低剂量开始即10μg/min，可酌情逐渐增加剂量。每5—10min增加5—10μg，最大剂量不宜超过100μg/min为宜。静脉滴注的时限为24—48小时。静脉用药后可口服，消心痛10—20mg，每日3次或每6h小时一次，5-单硝山梨醇酯为20—40mg，每日2次。
禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90mmHg），或心动过速（心率>100次/分），下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用。
2．抗血小板类药物
（1）阿司匹林：溶栓前即口服水溶性阿斯匹林或嚼服肠溶阿斯匹林 300mg，连用3天。3天后改为小剂量为50—150mg/d维持。
（2）噻氯匹定：开始剂量250mg，每日2次，1—2周后改为250mg，每日一次维持。不宜用于AMI溶栓前，因为起效作用慢。多用于对阿斯匹林过敏或禁忌的患者。与阿司匹林合用于置入支架的AMI患者。
（3）氯吡格雷：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。与噻氯匹定相似它起效快。
3．抗凝类药物
（1）普通肝素
适应症：对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的AMI静脉滴注为常规治疗。
用法：先静脉推注5000U冲击量。继之以1000U/h维持静脉滴注，每4～6小时测定1次aPTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7500U每12小时1次，注射2～3天。
肝素做为AMI溶栓治疗的辅助治疗时，一般情况用rt-PA必需使用。用尿激酶或链激素时不需静脉治疗，可皮下注射7500U，每12小时一次。
（2）低分子量肝素 使用方便，不需监测凝血时间、出血并发症低等，可用低分子肝素代替普肝通素。
4．β-受体阻滞剂：在无禁忌证的情况应及时常规应用。
常用药物：美托洛尔、阿替洛尔。
用法：使用剂量必须个体化，一般剂量12.5mg～50mg，日2次或3次
禁忌症：① 心率60次/分钟；② 动脉收缩压<100mmHg；③ 中重度左心衰竭（≥Killip III级）；④ 二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒；⑤ 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥ 末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：① 哮喘病史；② 周围血管疾病；③ 胰岛素依赖性糖尿病。
5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg～25mg，每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。
ACEI的禁忌证：① AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；② 临床出现严重肾功能衰竭（血肝酐）265μmol/L）；③ 有双侧肾动脉狭窄病史者；④ 对ACEI制剂过敏者；⑤ 妊娠、哺乳妇女等。
6．钙拮抗剂：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率。对部分患者甚至有害。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。
（1）地尔硫 ：对于无左心衰竭临床表现的非Q波AMI患者，服用地尔硫 可以降低梗死发生率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫 ，缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5～15μg/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于55次/分钟，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48小时。AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmHg）者，该药为禁忌。
（2）维拉帕米：在降低AMI的病死率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若在心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫 。
8．洋地黄制剂：AMI 24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射毛花甙丙0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛维持。
（四）急性心肌梗塞并发症及处理
1．急性左心衰竭的处理：① 适量利尿剂，Killip III（肺水肿）时静脉注射呋塞米（速尿）20mg；② 静脉滴注硝酸甘油，由10μg/min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10%～15%，但不低于90mmHg；③ 尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；④ 肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10μg/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；⑤ 洋地黄制剂在AMI发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110次/分，以维持适当的心排血量；⑥ 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。
2．心原性休克的处理：临床上当肺瘀血和低血压同对存在时可诊断心原性休克。
处理措施：① 在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg/kg/min，一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min），仍无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。轻度低血压时，可将多巴胺或与多巴酚丁胺合用。② AMI合并心原性休克时药物治疗不能改善者，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。IABP对支持患者接受冠状动脉造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张剂（如硝普钠）以减轻心脏前后负荷可能有用。③ 迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院期间的生存率密切相关。对AMI合并心原性休克提倡机械再灌注治疗。
3．右室梗死和心功能不全的处理：急性下壁心梗中，近一半存在右室梗死，临床上主要表现为低血压，维持右心室前负荷为其主要处理原则。下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂，需积极扩容治疗，若补液1—2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺。在合并高度房室传导阻滞；对阿托品无反应时，应予临时起搏以增加心排血量。右室梗死时也可出现左心功能不全引起的心源性休克处理同左室梗死时的心原性休克。
4．并发心律失常的处理：
（1）AMI并发室上性快速心律失常的治疗：
① 房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。
② 阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。
a．维拉帕米、硫氮 酮或美托洛尔静脉用药。
b．合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
3．心房扑动：少见且多为暂时性。
4．心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：
a．血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足/心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。
b．血流动力学业稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗，无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美托洛尔2.5～5mg在5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<100mmHg或心率<60次/分钟，终止治疗。也可使用洋地黄制剂，如毛花甙丙注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射慢，但1～2小时内可见心率减慢。心功能不全者应首选洋地黄制剂。如治疗无效或无禁忌且无心功能不全者，要静脉使用维拉帕米或硫氮 酮。维拉帕米5～10mg（0.075～0.75mg/kg）缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复：硫氮 酮静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法见前述。以上药物静脉注射必须同时观察血压及心率。
c．胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
（2）AMI并发室性快速心律失常的治疗：
1．心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，超始电能量200J，如不成功可给予300J重复。
2．持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压（<90mmHg），应予同步直流电复律，电能量同上。
3．持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每15～20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2～4mg/min维持静脉滴注，时间不宜超过24小时；或胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静滴6小时，再0.5mg/min维持滴注。
4．频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24小时）。
5．偶发室性早搏、加速的室性自主心律可严密观察，不作特殊处理。
6 AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。
（3）缓慢性心律失常的治疗：窦性心动过缓30%～40%的AMI患者中，尤其是下壁心肌梗死或右冠状动脉再灌注（Bezold-Jarsh反射）时。心脏传导阻滞可见于6%～14%患者，常与住院病死率增高相关。处理原则如下：
1．无症状窦性心动过缓，可暂作观察，不予特殊处理。
2．症状性窦性心动过缓，二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕/心功能障碍、心动缓慢<50次/分钟等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3～5分钟重复一次，至心率达60次/分钟左右。最大可用至2mg。剂量小于0.5mg，有时可引起迷走张力增高，心率减慢。
3．出现下列情况，需行临时起搏治疗：
a．三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；
b．症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效；
c．双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞；
d．新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞；
e．二度II型房室传导阻滞。
（五）非ST段抬高AMI的治疗
1．药物治疗
最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。
2．介入治疗
首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。
非ST段抬高的AMI的危险性分层
1．低危险组：
无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。
2．中危险组：
伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。1、不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm；2、ST段压低>1mm。
3．高危险组
并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
五、预防
主要是预防冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病者长期口服乙酰水杨酸等，抗血小板药及他汀类调脂药物，可能有预防心肌梗死或再梗死的作用，普及心肌梗死方面的知识，可使患者和家属及早意识到本病，从而避免延续就诊。中医调护： 1、注意调摄精神，避免情绪波动；2、注意生活起居、寒渴适宜；3、注意饮食调节、避免膏梁厚味，并注意纠正偏食；4、注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼。
六、疗效判定标准
1．显效：主要症状、体征消失，有关理化检查正常或明显好转。
2．有效：主要症状、体征明显好转，有关理化检查好转。
3．无效：主要症状、体征有关理化检查无明显好转或恶化加重。
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