 | 对许多疑难心脏病，利用中西医各自优势，有机结合，取得了较单纯中医或西医更好的疗效。长期承担国家攻关项目，研制出新药一项，正在研制两项（其中一项已完成Ⅲ期临床试验），获省部级二、三等奖多项，获河南省优秀新技术、新产品二等奖一项。国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科 咨询电话:0371-66231732 | |
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心电图诊断心肌梗死的新进展
1 心电图诊断AMI的新标准和心电图分类方法的演变
1.1 心电图诊断AMI的新标准 长期以来,新出现的病理性Q波和2个相邻导联出现ST段抬高被认为是诊断AMI的可靠标准,但对病理性(坏死型)Q波诊断标准和对ST段抬高的要求不尽一致。2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会(ESC/ACC)提出的AMI诊断新标准,具有权威性,可作为临床诊断AMI的指南。ESC/ACC的诊断标准如下。
1.1.1 进展性AMI:1ST段抬高≥0.2mV(V1～V3导联),ST段抬高≥0.1mV(aVR以外的其他导联);2上述改变出现于2个或2个以上导联。
1.1.2 确立的AMI:1Q波时间≥30ms,深度≥0.1mV;2上述改变出现于2个或2个以上导联。1.2 AMI心电图分类的演变1.2.1 80年代以前的分类方法:20世纪80年代以前,根据心电图有无坏死型Q波将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死。
1.2.2 80年代之后的分类方法:20世纪80年代之后,一些学者根据患者生前心电图与其病理解剖结果对比,发现以坏死型Q波作为急性透壁性和急性心内膜下心肌梗死的鉴别诊断依据既不敏感,又不特异,因而提出根据心电图有无Q波将AMI分为Q波型心肌梗死和无Q波型心肌梗死。此种分类方法一直沿用至今。
1.2.3 新近的分类方法:新近有一些学者提出,AMI早期应根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。因为AMI早期仅有ST段变化,坏死型Q波一般于发病8～12h出现,14%的病例于发病72h方出现,因此Q波型心肌梗死或无Q波型心肌梗死只能是一个回顾性诊断。新的分类方法对治疗具有指导作用。ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞,应采用溶栓治疗;而非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗。当然也存在例外情况。2 关于等位(等同)性Q波的概念有一些心肌梗死由于梗死面积过小,部位特殊,常出现一些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳,统称为等位性或等同性Q波,因为这些心电图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值,应用等同性Q波诊断心肌梗死时,必须与临床、血清生化标志密切结合。
2.1 边界性Q波或微小Q波 有一些AMI患者心电图上出现Q波,时间未达到30～40ms,或深度达不到1/4R波,甚至达不到0.1mV,但具有某些特点,对AMI有较大诊断价值。
2.1.1 V1、V2导联rS型波之前的小q波:V1、V2导联rS型波之前出现小q波,不论多么微小,多提示前间壁心肌梗死,但应排除右室肥大和左前分支阻滞。右室肥大时V3R、V4R出现qR型,且有电轴右偏及右心房肥大等表现。左前分支阻滞时在第3肋间描记V1、V2导联,q波更加明显,但在第5肋间描记,q波则消失。
2.1.2 V3～V6导联出现Q波,未达到病理Q波诊断标准,但出现以下特点:QV3>QV4或QV4>QV5>QV6……,多提示前壁心肌梗死。
2.1.3 下壁心肌梗死的“修正”诊断标准(Scham-roth):根据笔者临床观察,下壁心肌梗死 、 、aVF导联的病理性Q波很难达到同等程度,Scham-roth提出, 导联的Q波时间≥0.04s,aVF导联的Q波≥0.02s, 导联的Q波能够看得出来,即可达到下壁心梗的诊断要求。
2.1.4 进展性Q波:发病早期Q波十分微小,但Q波逐渐加宽和/或逐渐加深,称为进展性Q波,高度提示心肌梗死,但必须将电极位置固定,排除操作因素的影响。
2.1.5 病理性Q波区:Q波虽未能达到病理性Q波的诊断标准,但上下一个肋间或左右轻度偏移描记心电图,均能描记出Q波,反映病理性Q波区的存在,提示心肌梗死。
2.2 R波的变化
2.2.1 R波振幅进行性降低:急性胸痛患者心电图无病理性Q波出现,但R波振幅进行性降低,提示心肌梗死的存在,也应排除操作因素的影响。
2.2.2 胸前导联R波逆向递增:RV3>RV4或RV4>RV5……,多提示心肌梗死的存在。2.2.3 V4～V6导联R波起始部位出现>0.5mm的负向波,Sele-Vesler认为其与病理性Q波有相同的诊断价值。
3 提高心电图对AMI的诊断能力据Sgarbossa报道,15%～18%的AMI患者第1次心电图无改变,25%患者心电图改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变不典型,部分病例由于梗死面积过小(<左心室心肌3%);另有一部分病例则是由于描记时间过早,未能进行系列描记和描记导联不够等。小面积心肌梗死患者危险并发症发生率较低,结合临床与血清生化标志可能作出诊断。对初次描记心电图无改变或无典型改变的AMI患者,进行系列描记和采用15或18导联可提高检出率。
3.1 系列的心电图描记 对疑诊AMI患者,决不能因为1～2次描记心电图正常而排除,应多次反复进行系列的描记。要注意发病12～24h(由超急期转向急性期)心电图可出现一过性伪正常化(图1,见封二)。
3.2 增加描记的导联 当前国内外多数医院对急性胸痛患者采用15导联(加描V4R及V8～V9导联)或18导联(加描V3R～V5R及V7～V9导联)。15或18导联描记有助于发现右室或后壁心肌梗死。据观察,15或18导联描记可使ST段抬高检出率增高12%。新近一些学者提出,应增加-aVR导联及观察aVR导联ST段变化,对诊断AMI及判断梗死面积均有较大价值[2]。
3.3 认真细致的观察和前后对比 对疑诊AMI患者必须认真细致地观察心电图各波的变化,不仅要注意ST段抬高的程度、形态、Q波时间和深度,还应注意PR段(P-Ta段)和P波变化。正常情况下,PR段轻度压低,如抬高≥0.5mm或压低≥0.8～1.0mm,高度提示心房梗死的存在,(图2,见封二)。单纯心房梗死虽然十分少见,但有时AMI患者心室梗死图形不够典型,而心房梗死图形比较明显。对系列描记的心电图必须前后进行仔细对比,如有Q波进行性加宽(或加深),ST段进行性抬高,即使变化不太明显,往往也有诊断价值。
4 心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标
4.1 诊断后壁AMI的新指标 加描后壁导联可提高后壁AMI的检出率,但根据Wung等观察,如果仍沿用ST段抬高≥1mm的诊断标准,诊断敏感性无明显提高(由49%提高到58%,P=0.06)。Wung等对53例患者进行PTCA,用气囊导管阻塞左回旋支造成急性后壁心肌缺血模型,描记V7～V9导联,在J点之后60ms处测量,ΔST段抬高≥1mm≥1个导联者为49%(26例),ΔST段抬高≥0.5～0.95mm≥1个导联者为45%(24例)。作者指出,如果以后壁ST段抬高≥0.5～1mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标,诊断敏感性可由49%提高到94%(P=0.001)[3]。
4.2 判断溶栓后梗死相关动脉再通的新指标 长期以来,胸痛消失、抬高的ST段回降和CK峰值提早出现被认为是溶栓后冠脉再通的可靠指标。新近Corbolan提出,溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm),可作为冠脉再通的独立指标。作者分析了967例AMI患者使用SK溶栓治疗的表现,提出AMI患者溶栓后在不同时间可采用不同的观察指标:溶栓后90min观察胸痛是否消失和抬高的ST段是否回降;溶栓后12h观察CK峰值是否出现;溶栓后12～24h观察ST段抬高的导联T波是否由直立转为倒置。作者观察到溶栓后24hST段抬高的导联T波是否由直立转为倒置与预后密切相关。溶栓治疗后24hT波仍呈直立者住院病死率为17.6%,而T波转为倒置者为3.8%。作者也指出,T波由直立转为倒置偶尔为假阳性,即梗死相关的冠脉并未再通,侧支循环血流供应了梗死区[4]。
4.3 aVR和-aVR导联对AMI的诊断价值 新近一些学者提出加测-aVR导联和观察aVR导联的ST段变化,对诊断AMI、判断梗死面积大小很有价值。有的学者指出,-aVR导联位于六轴系统+30°, 、 导联之间,可反映其它导联未能反映的下侧壁心肌损害 。
4.3.1 Englten等发现前壁AMI伴aVR导联ST段抬高(-aVR导联ST段压低),提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧,特异性95%,敏感性43%。
4.3.2 Menown、Adgey等指出,下壁AMI伴aVR导联ST段压低(-aVR导联ST段抬高),不论V1导联ST段是否压低,属于高危亚型,梗死面积大,预后不良。4.3.3 Kosuge等报道,前侧壁AMI如伴有aVR导联ST段压低,提示梗死面积大,CK峰值明显增高,住院过程中充血性心衰发生率高,出院前平均LVEF≤35%。
4.4 AMI合并左束支阻滞的诊断新指标 不少学者主张对急性胸痛伴左束支阻滞者一律进行溶栓治疗。新近报道表明,溶栓治疗可增高此类患者病死率。原因之一是此类患者多为老年人(在美国平均年龄为74岁)。因此,对急性胸痛合并左束支阻滞者应弄清AMI是否存在。AMI合并左束支阻滞一直是心电图学诊断难题之一。新近Sgarbossa根据150例AMI合并左束支阻滞的诊断经验,提出了三项诊断指标,并经过两个独立的临床试验所验证。这三项指标分别为:1QRS主波向上的导联ST段抬高≥1mm(计5分);2V1～V3导联ST段压低≥1mm(计3分);3QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计2分)。计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。
4.5 根据胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态 既往有一些学者提出根据ST段抬高的程度和导联数目判断梗死面积大小,对此有一些学者持反对意见,而且这些指标十分繁琐,仅适用溶栓治疗之前。新近Kosuge等根据77例第一次发生前壁AMI溶栓治疗前V3导联ST段抬高的形态分为上凹型、直线型和上凸型三型 。所有病例均经冠脉造影证实梗死相关的冠脉再通。结果显示,上凹型24例,CK峰值平均为2287U/L;直线型41例CK峰值平均为4371U/L;上凸型12例CK峰值平均为5322U/L。出院前(发病第14日)三型的LVEF平均值分别为58%、48%和41%(P<0.05,上凸型与其它两型相比)。多因素回归分析,上凹型左室功能保持最好,直线型次之,上凸型最差。
5 心电图诊断梗死相关冠脉的价值近年来,一些学者根据AMI患者心电图与早期冠脉造影和心功能检查等对比,提出一些指标有助于判断梗死相关冠脉的具体部位。
5.1 根据胸前导联ST段压低鉴别左回支闭塞或左前降支次全闭塞5.1.1 左回旋支闭塞:胸前导联ST段压低在V2、V3导联最明显,提示左回旋支闭塞,敏感性70%,特异性96%。识别此种情况十分重要,因为其虽表现为ST段压低,但溶栓治疗可能获益。
5.1.2 左前降支次全闭塞:如果胸前导联ST段普遍压低,而以V4～V6导联最明显(R波振幅最高的导联ST段压低最明显),特别是伴有T波直立而非倒置,则提示左前降支次全闭塞引起的急性心内膜下心肌缺血,进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Q波和R波振幅降低。5.2 判断左前降支闭塞的具体部位
5.2.1 左前降支近端闭塞(第一间隔支水平):胸前导联ST段抬高在V2导联最明显,依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6导联,1 、aVL导联ST段同时抬高伴下壁导联ST段压低。还有四项指标提示左前降支闭塞发生在第一间隔支水平,以往很少引起重视。这四项指标分别为:1aVR导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%);2侧壁导联原有的间隔性Q波消失(敏感性30%,特异性94%);3V5导联ST段压低(敏感性17%,特异性96%);4右束支阻滞(敏感性14%,特异性100%)。
5.2.2 左前降支远端闭塞:不同于左前降支近端闭塞,左前降支远端闭塞V2、V3导联仅轻、中度抬高,V2导联的ST段抬高通常≤3.2mm,V4～V6导联出现新的病理性Q波,V2导联R波振幅增高,反映急性右侧间隔缺血性损伤,传导延迟,导致间隔向前向量增大。1 、aVL导联较少出现ST段抬高,下壁导联较少出现ST段压低,且其程度明显低于左前降支近端闭塞( 导联ST段压低0.9mmvs1.9mm)。
5.3 鉴别下壁心肌梗死由于右冠状动脉或右回旋支闭塞所引起。以下的心电图表现有助于鉴别右冠状动脉或右回旋支闭塞引起的下壁心肌梗死。
5.3.1 aVL导联ST段是否压低:右冠状动脉闭塞常引起aVL导联ST段对应性压低,而左回旋支闭塞多无此改变,这是因为左回旋支闭塞常可引起急性侧壁心肌损伤,其产生的aVL导联ST段抬高抵消了下壁心肌梗死引起的对应性ST段压低。
5.3.2 导联ST段抬高幅度/ 导联ST段抬高的幅度:右冠状动脉闭塞时, 导联ST段抬高的幅度明显高于 导联,反映右室心肌梗死的存在,而左回旋支则无此表现。
5.3.3 V3导联ST段压低幅度/ 导联ST段抬高幅度的比值:右冠状动脉闭塞时比值<0.5,而左回旋支闭塞时>1.2。5.3.4 V1～V3导联ST段压低及V7～V9导联ST段抬高:左回旋支闭塞常引起急性后壁心肌损伤,V7～V9导联ST段抬高,作为镜面像,V1～V3导联ST段常呈明显压低,而右冠状动脉闭塞多无此改变,除非合并左前降支病变。
1.1 心电图诊断AMI的新标准 长期以来,新出现的病理性Q波和2个相邻导联出现ST段抬高被认为是诊断AMI的可靠标准,但对病理性(坏死型)Q波诊断标准和对ST段抬高的要求不尽一致。2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会(ESC/ACC)提出的AMI诊断新标准,具有权威性,可作为临床诊断AMI的指南。ESC/ACC的诊断标准如下。
1.1.1 进展性AMI:1ST段抬高≥0.2mV(V1～V3导联),ST段抬高≥0.1mV(aVR以外的其他导联);2上述改变出现于2个或2个以上导联。
1.1.2 确立的AMI:1Q波时间≥30ms,深度≥0.1mV;2上述改变出现于2个或2个以上导联。1.2 AMI心电图分类的演变1.2.1 80年代以前的分类方法:20世纪80年代以前,根据心电图有无坏死型Q波将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死。
1.2.2 80年代之后的分类方法:20世纪80年代之后,一些学者根据患者生前心电图与其病理解剖结果对比,发现以坏死型Q波作为急性透壁性和急性心内膜下心肌梗死的鉴别诊断依据既不敏感,又不特异,因而提出根据心电图有无Q波将AMI分为Q波型心肌梗死和无Q波型心肌梗死。此种分类方法一直沿用至今。
1.2.3 新近的分类方法:新近有一些学者提出,AMI早期应根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。因为AMI早期仅有ST段变化,坏死型Q波一般于发病8～12h出现,14%的病例于发病72h方出现,因此Q波型心肌梗死或无Q波型心肌梗死只能是一个回顾性诊断。新的分类方法对治疗具有指导作用。ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞,应采用溶栓治疗;而非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗。当然也存在例外情况。2 关于等位(等同)性Q波的概念有一些心肌梗死由于梗死面积过小,部位特殊,常出现一些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳,统称为等位性或等同性Q波,因为这些心电图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值,应用等同性Q波诊断心肌梗死时,必须与临床、血清生化标志密切结合。
2.1 边界性Q波或微小Q波 有一些AMI患者心电图上出现Q波,时间未达到30～40ms,或深度达不到1/4R波,甚至达不到0.1mV,但具有某些特点,对AMI有较大诊断价值。
2.1.1 V1、V2导联rS型波之前的小q波:V1、V2导联rS型波之前出现小q波,不论多么微小,多提示前间壁心肌梗死,但应排除右室肥大和左前分支阻滞。右室肥大时V3R、V4R出现qR型,且有电轴右偏及右心房肥大等表现。左前分支阻滞时在第3肋间描记V1、V2导联,q波更加明显,但在第5肋间描记,q波则消失。
2.1.2 V3～V6导联出现Q波,未达到病理Q波诊断标准,但出现以下特点:QV3>QV4或QV4>QV5>QV6……,多提示前壁心肌梗死。
2.1.3 下壁心肌梗死的“修正”诊断标准(Scham-roth):根据笔者临床观察,下壁心肌梗死 、 、aVF导联的病理性Q波很难达到同等程度,Scham-roth提出, 导联的Q波时间≥0.04s,aVF导联的Q波≥0.02s, 导联的Q波能够看得出来,即可达到下壁心梗的诊断要求。
2.1.4 进展性Q波:发病早期Q波十分微小,但Q波逐渐加宽和/或逐渐加深,称为进展性Q波,高度提示心肌梗死,但必须将电极位置固定,排除操作因素的影响。
2.1.5 病理性Q波区:Q波虽未能达到病理性Q波的诊断标准,但上下一个肋间或左右轻度偏移描记心电图,均能描记出Q波,反映病理性Q波区的存在,提示心肌梗死。
2.2 R波的变化
2.2.1 R波振幅进行性降低:急性胸痛患者心电图无病理性Q波出现,但R波振幅进行性降低,提示心肌梗死的存在,也应排除操作因素的影响。
2.2.2 胸前导联R波逆向递增:RV3>RV4或RV4>RV5……,多提示心肌梗死的存在。2.2.3 V4～V6导联R波起始部位出现>0.5mm的负向波,Sele-Vesler认为其与病理性Q波有相同的诊断价值。
3 提高心电图对AMI的诊断能力据Sgarbossa报道,15%～18%的AMI患者第1次心电图无改变,25%患者心电图改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变不典型,部分病例由于梗死面积过小(<左心室心肌3%);另有一部分病例则是由于描记时间过早,未能进行系列描记和描记导联不够等。小面积心肌梗死患者危险并发症发生率较低,结合临床与血清生化标志可能作出诊断。对初次描记心电图无改变或无典型改变的AMI患者,进行系列描记和采用15或18导联可提高检出率。
3.1 系列的心电图描记 对疑诊AMI患者,决不能因为1～2次描记心电图正常而排除,应多次反复进行系列的描记。要注意发病12～24h(由超急期转向急性期)心电图可出现一过性伪正常化(图1,见封二)。
3.2 增加描记的导联 当前国内外多数医院对急性胸痛患者采用15导联(加描V4R及V8～V9导联)或18导联(加描V3R～V5R及V7～V9导联)。15或18导联描记有助于发现右室或后壁心肌梗死。据观察,15或18导联描记可使ST段抬高检出率增高12%。新近一些学者提出,应增加-aVR导联及观察aVR导联ST段变化,对诊断AMI及判断梗死面积均有较大价值[2]。
3.3 认真细致的观察和前后对比 对疑诊AMI患者必须认真细致地观察心电图各波的变化,不仅要注意ST段抬高的程度、形态、Q波时间和深度,还应注意PR段(P-Ta段)和P波变化。正常情况下,PR段轻度压低,如抬高≥0.5mm或压低≥0.8～1.0mm,高度提示心房梗死的存在,(图2,见封二)。单纯心房梗死虽然十分少见,但有时AMI患者心室梗死图形不够典型,而心房梗死图形比较明显。对系列描记的心电图必须前后进行仔细对比,如有Q波进行性加宽(或加深),ST段进行性抬高,即使变化不太明显,往往也有诊断价值。
4 心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标
4.1 诊断后壁AMI的新指标 加描后壁导联可提高后壁AMI的检出率,但根据Wung等观察,如果仍沿用ST段抬高≥1mm的诊断标准,诊断敏感性无明显提高(由49%提高到58%,P=0.06)。Wung等对53例患者进行PTCA,用气囊导管阻塞左回旋支造成急性后壁心肌缺血模型,描记V7～V9导联,在J点之后60ms处测量,ΔST段抬高≥1mm≥1个导联者为49%(26例),ΔST段抬高≥0.5～0.95mm≥1个导联者为45%(24例)。作者指出,如果以后壁ST段抬高≥0.5～1mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标,诊断敏感性可由49%提高到94%(P=0.001)[3]。
4.2 判断溶栓后梗死相关动脉再通的新指标 长期以来,胸痛消失、抬高的ST段回降和CK峰值提早出现被认为是溶栓后冠脉再通的可靠指标。新近Corbolan提出,溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm),可作为冠脉再通的独立指标。作者分析了967例AMI患者使用SK溶栓治疗的表现,提出AMI患者溶栓后在不同时间可采用不同的观察指标:溶栓后90min观察胸痛是否消失和抬高的ST段是否回降;溶栓后12h观察CK峰值是否出现;溶栓后12～24h观察ST段抬高的导联T波是否由直立转为倒置。作者观察到溶栓后24hST段抬高的导联T波是否由直立转为倒置与预后密切相关。溶栓治疗后24hT波仍呈直立者住院病死率为17.6%,而T波转为倒置者为3.8%。作者也指出,T波由直立转为倒置偶尔为假阳性,即梗死相关的冠脉并未再通,侧支循环血流供应了梗死区[4]。
4.3 aVR和-aVR导联对AMI的诊断价值 新近一些学者提出加测-aVR导联和观察aVR导联的ST段变化,对诊断AMI、判断梗死面积大小很有价值。有的学者指出,-aVR导联位于六轴系统+30°, 、 导联之间,可反映其它导联未能反映的下侧壁心肌损害 。
4.3.1 Englten等发现前壁AMI伴aVR导联ST段抬高(-aVR导联ST段压低),提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧,特异性95%,敏感性43%。
4.3.2 Menown、Adgey等指出,下壁AMI伴aVR导联ST段压低(-aVR导联ST段抬高),不论V1导联ST段是否压低,属于高危亚型,梗死面积大,预后不良。4.3.3 Kosuge等报道,前侧壁AMI如伴有aVR导联ST段压低,提示梗死面积大,CK峰值明显增高,住院过程中充血性心衰发生率高,出院前平均LVEF≤35%。
4.4 AMI合并左束支阻滞的诊断新指标 不少学者主张对急性胸痛伴左束支阻滞者一律进行溶栓治疗。新近报道表明,溶栓治疗可增高此类患者病死率。原因之一是此类患者多为老年人(在美国平均年龄为74岁)。因此,对急性胸痛合并左束支阻滞者应弄清AMI是否存在。AMI合并左束支阻滞一直是心电图学诊断难题之一。新近Sgarbossa根据150例AMI合并左束支阻滞的诊断经验,提出了三项诊断指标,并经过两个独立的临床试验所验证。这三项指标分别为:1QRS主波向上的导联ST段抬高≥1mm(计5分);2V1～V3导联ST段压低≥1mm(计3分);3QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计2分)。计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。
4.5 根据胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态 既往有一些学者提出根据ST段抬高的程度和导联数目判断梗死面积大小,对此有一些学者持反对意见,而且这些指标十分繁琐,仅适用溶栓治疗之前。新近Kosuge等根据77例第一次发生前壁AMI溶栓治疗前V3导联ST段抬高的形态分为上凹型、直线型和上凸型三型 。所有病例均经冠脉造影证实梗死相关的冠脉再通。结果显示,上凹型24例,CK峰值平均为2287U/L;直线型41例CK峰值平均为4371U/L;上凸型12例CK峰值平均为5322U/L。出院前(发病第14日)三型的LVEF平均值分别为58%、48%和41%(P<0.05,上凸型与其它两型相比)。多因素回归分析,上凹型左室功能保持最好,直线型次之,上凸型最差。
5 心电图诊断梗死相关冠脉的价值近年来,一些学者根据AMI患者心电图与早期冠脉造影和心功能检查等对比,提出一些指标有助于判断梗死相关冠脉的具体部位。
5.1 根据胸前导联ST段压低鉴别左回支闭塞或左前降支次全闭塞5.1.1 左回旋支闭塞:胸前导联ST段压低在V2、V3导联最明显,提示左回旋支闭塞,敏感性70%,特异性96%。识别此种情况十分重要,因为其虽表现为ST段压低,但溶栓治疗可能获益。
5.1.2 左前降支次全闭塞:如果胸前导联ST段普遍压低,而以V4～V6导联最明显(R波振幅最高的导联ST段压低最明显),特别是伴有T波直立而非倒置,则提示左前降支次全闭塞引起的急性心内膜下心肌缺血,进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Q波和R波振幅降低。5.2 判断左前降支闭塞的具体部位
5.2.1 左前降支近端闭塞(第一间隔支水平):胸前导联ST段抬高在V2导联最明显,依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6导联,1 、aVL导联ST段同时抬高伴下壁导联ST段压低。还有四项指标提示左前降支闭塞发生在第一间隔支水平,以往很少引起重视。这四项指标分别为:1aVR导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%);2侧壁导联原有的间隔性Q波消失(敏感性30%,特异性94%);3V5导联ST段压低(敏感性17%,特异性96%);4右束支阻滞(敏感性14%,特异性100%)。
5.2.2 左前降支远端闭塞:不同于左前降支近端闭塞,左前降支远端闭塞V2、V3导联仅轻、中度抬高,V2导联的ST段抬高通常≤3.2mm,V4～V6导联出现新的病理性Q波,V2导联R波振幅增高,反映急性右侧间隔缺血性损伤,传导延迟,导致间隔向前向量增大。1 、aVL导联较少出现ST段抬高,下壁导联较少出现ST段压低,且其程度明显低于左前降支近端闭塞( 导联ST段压低0.9mmvs1.9mm)。
5.3 鉴别下壁心肌梗死由于右冠状动脉或右回旋支闭塞所引起。以下的心电图表现有助于鉴别右冠状动脉或右回旋支闭塞引起的下壁心肌梗死。
5.3.1 aVL导联ST段是否压低:右冠状动脉闭塞常引起aVL导联ST段对应性压低,而左回旋支闭塞多无此改变,这是因为左回旋支闭塞常可引起急性侧壁心肌损伤,其产生的aVL导联ST段抬高抵消了下壁心肌梗死引起的对应性ST段压低。
5.3.2 导联ST段抬高幅度/ 导联ST段抬高的幅度:右冠状动脉闭塞时, 导联ST段抬高的幅度明显高于 导联,反映右室心肌梗死的存在,而左回旋支则无此表现。
5.3.3 V3导联ST段压低幅度/ 导联ST段抬高幅度的比值:右冠状动脉闭塞时比值<0.5,而左回旋支闭塞时>1.2。5.3.4 V1～V3导联ST段压低及V7～V9导联ST段抬高:左回旋支闭塞常引起急性后壁心肌损伤,V7～V9导联ST段抬高,作为镜面像,V1～V3导联ST段常呈明显压低,而右冠状动脉闭塞多无此改变,除非合并左前降支病变。
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